KANKER KOLON
KELOMPOK VI
RANI SUPRAPTI GONDO ARUM
RESTI LESTARINI
RIBKA YERISKA
RIFENIE
RITA SARI
ROLLA OKTAVILLA
IMA INDAYANI
RAYKO (TIDAK MENGERJAKAN)
KANKER KOLON
A. Definisi
Neoplasma / Kanker adalah
pertumbuhan baru (atau tumor) massa yang tidak normal akibat proliferasi
sel-sel yang beradaptasi tanpa memiliki keuntungan dan tujuan. Neoplasma
terbagi atas jinak atau ganas. Neoplasma ganas disebut juga sebagai kanker (cancer).
(SylviaA Price, 2005).
Karsinoma atau kanker kolon ialah
keganasan tumbuh lambat yang paling sering ditemukan daerah kolon terutama pada
sekum, desendens bawah, dan kolon sigmoid. Prognosa optimistik; tanda dan
gejala awal biasanya tidak ada. (Susan Martin Tucker, 1998).
Lokasi tersering timbulnya kanker kolon adalah di
bagian sekum, asendens, dan kolon sigmoid, salah satu penatalaksanaannya adalah
dengan membuat kolostomi untuk mengeluarkan produksi faeces. Kanker colon
adalah penyebab kedua kematian di Amerika Serikat setelah kanker paru-paru (
ACS 1998 ).
B. Etiologi
Penyebab
dari pada kanker Colon tidak diketahui. Diet dan pengurangan waktu peredaran
pada usus besar (Aliran depan feces) yang meliputi faktor kausatif. Petunjuk
pencegahan yang tepat dianjurkan oleh Amerika Cancer Society, The National
Cancer Institute, dan organisasi kanker lainnya.
Faktor resiko telah teridentifikasi. Faktor resiko untuk kanker kolon :
1. Usia lebih dari 40 tahun
2.
Darah dalam feses
3.
Riwayat polip
rektal atau polip kolon
4.
Adanya polip
adematosa atau adenoma villus
5.
Riwayat keluarga
dengan kanker kolon atau poliposis dalam keluarga
6.
Riwayat penyakit
usus inflamasi kronis
7.
Diit tinggi lemak,
protein, daging dan rendah serat.
Makanan-makanan
yang pasti di curigai mengandung zat-zat kimia yang menyebabkan kanker pada
usus besar Makanan tersebut juga mengurangi waktu peredaran pada perut,yang
mempercepat usus besar menyebabkan terjadinya kanker. Makanan yang tinggi lemak
terutama lemak hewan dari daging merah,menyebabkan sekresi asam dan bakteri
anaerob, menyebabkan timbulnya kanker didalam usus besar. Daging yang di goreng
dan di panggang juga dapat berisi zat-zat kimia yang menyebabkan kanker. Diet
dengan karbohidrat murni yang mengandung serat dalam jumlah yang banyak dapat
mengurangi waktu peredaran dalam usus besar. Beberapa kelompok menyarankan diet
yang mengadung sedikit lemak hewan dan tinggi sayuran dan buah-buahan ( e.g
Mormons,seventh Day Adventists ).
C. Manifestasi Klinis
Gejala sangat ditentukan oleh lokasi
kanker, tahap penyakit, dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi. Gejala
paling menonjol adalah perubahan kebiasaan defekasi. Pasase darah dalam feses
gejala paling umum kedua. Gejala dapat juga anemia yang tidak diketahui
penyebabnya, anoreksi, atau penurunan berat badan dan keletihan. Gejala yang
sering dihubungkan dengan lesi sebelah kanan adalah nyeri dangkal abdomen dan
melena (feses hitam, seperti ter). Gejala yang sering dihubungkan dengan lesi
sebelah kiri adalah yang berhubungan dengan obstruksi (nyeri abdomen dan kram,
penipisan feses, konstipasi dan distensi) serta adanya darah merah segar dalam
feses. Gejala yang dihubungakan dengan lesi rektal adalah evakuasi feses yang
tidak lengkap setelah defekasi, konstipasi dan diare bergantian, serta feses
berdarah.
D. Patofisiologi
Penyebab jelas kanker usus besar
belum diketahui secara pasti, namun makanan merupakan faktor yang penting dalam
kejadian kanker tersebut. Yaitu berkorelasi dengan faktor makanan yang
mengandung kolesterol dan lemak hewan tinggi, kadar serat yang rendah, serta
adanya interaksi antara bakteri di dalam usus besar dengan asam empedu dan
makanan, selain itu dapat juga dipengaruhi oleh minuman yang beralkohol,
khususnya bir.
Kanker kolon dan rektum terutama
berjenis histopatologis (95%) adenokarsinoma (muncul dari lapisan epitel dalam
usus = endotel). Munculnya tumor biasanya dimulai sebagai polip jinak, yang
kemudian dapat menjadi ganas dan menyusup, serta merusak; jaringan normal dan
meluas ke dalam struktur sekitarnya. Tumor dapat berupa masa polipoid, besar,
tumbuh ke dalam lumen, dan dengan cepat meluas ke sekitar usus sebagai
striktura annular (mirip cincin). Lesi annular lebih sering terjadi pada bagi
rektosigmoid, sedangkan lesi polipoid yang datar lebih sering terjadi pada
sekum dan kolon asendens.
Tumor dapat
menyebar melalui :
1.
Infiltrasi langsung ke struktur yang
berdekatan, seperti ke dalam kandung kemih (vesika urinaria).
2.
Penyebaran lewat pembuluh limfe
limfogen ke kelenjar limfe perikolon dan mesokolon.
3.
Melalui aliran darah, hematogen
biasanya ke hati karena kolon mengalirkan darah balik ke sistem portal.
Stadium pada
pasien kanker kolon menurut Syamsu Hidyat (1197) diantaranya:
1.
Stadium I bila keberadaan sel-sel
kanker masih sebatas pada lapisan dinding usus besar (lapisan mukosa).
2.
Stadium II terjadi saat sel-sel
kanker sudah masuk ke jaringan otot di bawah lapisan mukosa.
3.
Pada stadium III sel kanker sudah
menyebar ke sebagian kelenjar limfe yang banyak terdapat di sekitar usus.
4.
Stadium IV terjadi saat sel-sel
kanker sudah menyerang seluruh kelenjar limfe atau bahkan ke organ-organ lain.
E. Komplikasi
Komplikasi
pada pasien dengan kanker kolon yaitu:
1.
Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan
obstruksi usus parsial atau lengkap.
2.
Metastase ke organ sekitar, melalui
hematogen, limfogen dan penyebaran langsung.
3.
Pertumbuhan dan ulserasi dapat juga
menyerang pembuluh darah sekitar kolon yang menyebabkan hemorragi.
4.
Perforasi usus dapat terjadi dan
mengakibatkan pembentukan abses.
5.
Peritonitis dan atau sepsis dapat
menimbulkan syok.
6.
Pembentukan abses
F. Pencegahan
Pencegahan
Kanker Kolon.
1.
Konsumsi makanan berserat. Untuk
memperlancar buang air besar dan menurunkan derajat keasaman, kosentrasi asam
lemak, asam empedu, dan besi dalam usus besar.
2.
Asam lemak omega-3, yang terdapat
dalam ikan tertentu.
3.
Kosentrasi kalium, vitamin A, C, D,
dan E dan betakarotin.
4.
Susu yang mengandung lactobacillus
acidophilus.
5.
Berolahraga dan banyak bergerak
sehingga semakin mudah dan teratur untuk buang air besar.
6.
Hidup rileks dan kurangi stress.
G. Penatalaksanaan
1.
Penatalaksanaan medis
Pasien dengan gejala obstruksi usus
diobati dengan cairan IV dan pengisapan nasogastrik. Apabila terjadi perdarahan
yang cukup bermakna terapi komponen darah dapat diberikan.
Pengobatan medis untuk kanker
kolorektal paling sering dalam bentuk pendukung atau terapi ajufan. Terapi
ajufan biasanya diberikan selain pengobatan bedah. Pilihan mencakup kemoterapi,
terapi radiasi dan atau imunoterapi.
Kemoterapi yang diberikan ialah
5-flurourasil (5-FU). Belakangan ini sering dikombinasi dengan leukovorin yang
dapat meningkatkan efektifitas terapi. Bahkan ada yang memberikan 3 macam
kombinasi yaitu: 5-FU, levamisol, dan leuvocorin. Dari hasil penelitian,
setelah dilakukan pembedahan sebaiknya dilakukan radiasi dan kemoterapi
2.
Penatalaksanaan bedah
Pembedahan adalah tindakan primer
untuk kebanyakan kanker kolon dan rektal, pembedahan dapat bersifat kuratif
atau paliatif. Kanker yang terbatas pada satu sisi dapat diangkat dengan kolonoskop. Kolostomi laparoskopik dengan
polipektomi merupakan suatu prosedur yang baru dikembangkan untuk meminimalkan
luasnya pembedahan pada beberapa kasus. Laparoskop digunakan sebagai pedoman
dalam membuat keputusan dikolon, massa tumor kemudian di eksisi. Reseksi usus
diindikasikan untuk kebanyakan lesi kelas A dan semua kelas B serta lesi C.
Pembedahan kadang dianjurkan untuk mengatasi kanker kolon kelas D. Tujuan
pembedahan dalam situasi ini adalah paliatif. Apabila tumor sudah menyebar dan
mencakup struktur vital sekitar, operasi tidak dapat dilakukan.
Tipe
pembedahan tergantung dari lokasi dan ukuran tumor.
3.
Penatalaksanaan Keperawatan
a)
Dukungan adaptasi dan kemandirian.
b)
Meningkatkan kenyamanan.
c)
Mempertahankan fungsi fisiologis
optimal.
d)
Mencegah komplikasi.
e)
Memberikan informasi tentang proses/
kondisi penyakit, prognosis, dan
kebutuhan pengobatan.
4.
Penatalaksanaan Diet
a)
Cukup mengkonsumsi serat, seperti
sayur-sayuran dan buah-buahan. Serat dapat melancarkan pencemaan dan buang air
besar sehingga berfungsi menghilangkan kotoran dan zat yang tidak berguna di
usus, karena kotoran yang terlalu lama mengendap di usus akan menjadi racun
yang memicu sel kanker.
b)
Kacang-kacangan (lima porsi setiap
hari)
c)
Menghindari makanan yang mengandung
lemak jenuh dan kolesterol tinggi terutama yang terdapat pada daging hewan.
d)
Menghindari makanan yang diawetkan
dan pewarna sintetik, karena hal tersebut dapat memicu sel karsinogen / sel
kanker.
e)
Menghindari minuman beralkohol dan
rokok yang berlebihan.
f)
Melaksanakan aktivitas fisik atau
olahraga secara teratur
H. Pemeriksaan penunjang
a)
Endoskopi. Pemeriksaan endoskopi
perlu dikerjakan, baik sigmoidoskopi maupun
kolonoskopi. Gambaran yang khas karsinoma atau ulkus akan dapat dilihat
dengan jelas pada endoskopi, dan untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan
biopsi.
b)
Radiologi. Pemeriksaan radiologi
yang dapat dikerjakan antara lain adalah : foto dada dan foto kolon (barium
enema).
Pemeriksaan dengan enema barium mungkin
dapat memperjelas keadaan tumor dan mengidentifikasikan letaknya. Tes ini
mungkin menggambarkan adanya kebuntuan pada isi perut, dimana terjadi
pengurangan ukuran tumor pada lumen. Luka yang kecil kemungkinan tidak
teridentifikasi dengan tes ini. Enema barium secara umum dilakukan setelah
sigmoidoscopy dan colonoscopy.
Computer Tomografi (CT) membantu
memperjelas adanya massa dan luas dari penyakit. Chest X-ray dan liver scan
mungkin dapat menemukan tempat yang jauh yang sudah metastasis.
Pemeriksaan foto dada berguna selain
untuk melihat ada tidaknya metastasis kanker pada paru juga bisa digunakan
untuk persiapan tindakan pembedahan. Pada foto kolon dapat dapat terlihat suatu
filling defect pada suatu tempat atau suatu striktura.
c)
Ultrasonografi (USG). Pemeriksaan
ini berguna untuk mendeteksi ada tidaknya metastasis kanker kelenjar getah
bening di abdomen dan di hati.
d)
Histopatologi/ Selain melakukan
endoskopi sebaiknya dilakukan biopsi di beberapa tempat untuk pemeriksaan
histopatologis guna menegakkan diagnosis. Gambaran histopatologi karsinoma
kolorektal ialah adenokarsinoma, dan perlu ditentukan differensiasi sel.
e)
Laboratorium. Tidak ada petanda yang
khas untuk karsinoma kolorektal, walaupun demikian setiap pasien yang mengalami
perdarahan perlu diperiksa Hb. Tumor marker (petanda tumor) yang biasa dipakai
adalah CEA. Kadar CEA lebih dari 5 mg/ ml biasanya ditemukan karsinoma
kolorektal yang sudah lanjut. Berdasarkan penelitian, CEA tidak bisa digunakan
untuk mendeteksi secara dini karsinoma kolorektal, sebab ditemukan titer lebih
dari 5 mg/ml hanya pada sepertiga kasus stadium III. Pasien dengan buang air
besar lendir berdarah, perlu diperiksa tinjanya secara bakteriologis terhadap shigella
dan juga amoeba.
f)
Scan (misalnya, MR1. CZ: gallium)
dan ultrasound: Dilakukan untuk tujuan diagnostik, identifikasi metastatik,
dan evaluasi respons pada pengobatan.
g)
Biopsi (aspirasi, eksisi, jarum):
Dilakukan untuk diagnostik banding dan menggambarkan pengobatan dan dapat
dilakukan melalui sum-sum tulang, kulit, organ dan sebagainya.
h)
Jumlah darah lengkap dengan
diferensial dan trombosit: Dapat menunjukkan anemia, perubahan pada sel darah
merah dan sel darah putih: trombosit meningkat atau berkurang.
i)
Sinar X dada: Menyelidiki penyakit
paru metastatik atau primer.
Asuhan Keperawatan pada
Pasien Kanker Kolon
1.
Pengkajian
Riwayat kesehatan diambil untuk
mendapatkan informasi tentang perasaan lelah adanya nyeri abdomen atau rectal
dan karakternya (lokasi, frekuensi, durasi, berhubungan dengan makan atau
defekasi); pola eliminasi terdahulu dan saat ini, deskripsi tentang warna, bau,
dan konsistensi feses, mencakup adanya darah atau mukus. Informasi tambahan
mencakup riwayat masa lalu tentang penyakit usus inflamasi kronis atau polip
kolorektal; riwayat keluarga dari penyakit kolorektal; dan terapi obat saat
ini. Kebiasaan diet diidentifikasikan mencakup masukan lemak dan atau serat
serta jumlah konsumsi alkohol. Riwayat penurunan berat badan adalah penting.
Pengkajian objektif mencakup
auskultasi abdomen terhadap bising usus dan palpasi abdomen untuk area nyeri
tekan, distensi dan masa padat. Specimen feses diinspeksi terhadap karakter dan
adanya darah.
Pemeriksaan fisik yang didapatkan sesuai
dengan manifestasi klinik. Pada survei umum terlihat lemah. TTV biasanya
normal, tetapi dapat berubah sesuai dengan kondisi klinik. Pada pemeriksaan
fisik fokus pada area abdomen dan rektum akan didapatkan:
Inspeksi : tanda
khas didapatkan adanya distensi abdominal. Pemeriksaan rektum dan feses akan
didapatkan adanya perubahan bentuk dan warna feses. Sering didapatkan bentuk
feses dengan kaliber kecil seperti pita. Gejala yang sering dihubungkan dengan
lesi sebelah kanan adalah nyeri dangkal abdomen dan melena (feses hitam,
seperti ter). Gejala yang sering dihubungkan dengan lesi sebelah kiri adalah
yang berhubungan dengan obstruksi (nyeri abdomen dan kram, penipisan feses,
konstipasi, dan distensi), serta adanya darah merah segar dalam feses.
Auskultasi : biasanya
normal.
Perkusi : timpani
akibat abdominal mengalami kembung.
Palpasi : nyeri
tekan abdomen pada area lesi.
2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan
semua data pengkajian, diagnosa keperawatan utama mencakup sebagai berikut:
a. Konstipasi
berhubungan dengan lesi obstruksi.
b. Nyeri
berhubungan dengan kompresi jaringan sekunder akibat obstruksi.
c. Nyeri
berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan, respon pembedahan.
d. Keletihan
berhubungan dengan anemia dan anoreksia.
e. Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan anoreksia.
f. Resiko
kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah dan dehidrasi.
g. Ansietas
berhubungan dengan rencana pembedahan dan diagnosis kanker.
h. Kurang
pengetahuan mengenai diagnosa, prosedur pembedahan, dan perawatan diri setelah
pulang.
i. Kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan insisi bedah (abdomen dan perianal),
pembetukan stoma dan kontaminasi fekal terhadap kual periostoma.
j. Gangguan
citra tubuh berhubungan dengan kolostomi.
3. Intervensi
|
Nyeri
b.d iritasi intestinal, respon pembedahan
|
|
|
Tujuan
:
dalam
waktu 2x24 jam pasca bedah nyeri berkurang atau teradaptasi
Kriteria
:
-
Secara subjektif
pernyataan nyeri berkurang atau teradaptasi
-
Skala nyeri (0-4)
-
TTV dalam batas
normal, wajah pasien rileks.
|
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Jelaskan
dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan noninvansif
|
Pendekatan
dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan
keefektifan dalam mengurangi nyeri
|
|
Lakukan
manajemen nyeri keperawatan, meliputi :
·
Kaji nyeri dengan
pendekatan PQRST
·
Beri oksigen nasal
apabila skal nyeri ≥ 3 ( 0-4).
·
Istirahatkan pasien
pada saat nyeri muncul.
·
Atur posisi
fisiologis
·
Ajarkan teknik
relaxasi pernafasan dalam pada saat nyeri muncul
·
Ajarkan teknik
distraksi pada saat nyeri
·
Lakukan manajemen
sentuhan
|
Pendekatan
PQRST dapat secara komprehensif menggali kondisi nyeri pasien apabila pasien
mengalami skala nyeri 3 (0-4) , keadaan ini merupakan peringatan yang perlu
perawat waspadai karena memberikan manifestasi klinik yang bervariasi dari
komplikasi pasca bedah reseksi kolon.
Pemberian
oksigen dilakukan untuk memenuhi kebutuhan oksigen pada saat pasien mengalami
nyeri pasca bedah yang dapat mengganggu kondisi hemodinamik.
Istirahat
secara fisiologis akan menurunkan kebutuhan oksigen yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme basal.
Pengaturan
posisi semifowler dapat membantu merelaxasi otot-otot abdomen pasca bedah
sehingga dapat menurunkan stimulus nyeri dari luka pasca bedah.
Meningkatkan
intake oksigen sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari penurunan oksigen
lokal.
Distraksi
(pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal.
Manajemen
sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu
menurunkan nyeri.
|
|
Tingkatkan
pengetahuan tentang : sebab sebab nyeri dan menghubungkan berapa lama nyeri
akan berlangsung.
|
Pengetahuan
yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya dan dapat membantu
mengembangkan kepatuhan pasien terhadap rencana terapeutik.
|
|
Kolaborasi
dengan tim medis untuk pemberian
·
Analgetik melalui
intravena
|
Analgetik
diberikan untuk membantu menghambat stimulus nyeri ke pusat persepsi nyeri di
korteks serebri sehingga nyeri dapat berkurang.
|
|
Resiko
tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang kurang
adekuat
|
|
|
Tujuan
:
Setelah
3x24 jam pada pasien nonbedah dan setelah 7x24 jam pasca bedah, intake
nutrisi dapat optima dilakukan.
Kriteria
evaluasi :
-
Pasien dapat
menunjukkan metode menelan makan yang tepat.
-
Terjadi penurunan
gejala refluks esofagus, meliputi : odinovagia berkurang, pirosis berkurang,
RR dalam batas normal 12-20 kali/menit
-
Berat badan pada hari
ke7 pasca bedah meningkat minimal 0,5kg
|
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Intervensi
nonbedah
·
Anjurkan pasien makan
dengan perlahan dan mengunyah makanan dengan saksama.
·
Sajikan makanan
dengan cara yang menarik.
·
Fasilitasi pasien
memperoleh diet biasa dengan kandungan serat tinggi.
·
Pantau intake dan
output anjurkan untuk timbang berat badan secara periodik (sekali seminggu)
|
Makanan
dapat lewat dengan mudah ke lambung.
Membantu
merangsang nafsu makan.
Kandungan
serat tinggi dapat membentuk massa feses yang optimal dan menurunkan kondisi
diverkolosis menjadi divertikulatis. Komponen buah-buahan dan sayuran dapat meningkatkan
asupan tinggi serat .
Berguna
dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan.
|
|
Intervensi
dengan pembedahan:
·
Berikan diet
prabedah.
·
Kaji kondisi dan
toleransi gasxtrointestinal pasca reseksi kolon
·
Lakukan perawatan
mulut.
·
Kolaborasi dengan
ahli gizi jenis nutrisi yang akan digunakan pasien.
|
Diet
tinggi kalori, rendah residu biasanya diberikan selama beberapa hari sebelum
pembedahan, bila waktu dan kondisi pasien memungkinan.
Apabila
tidak terdapat situasi kedaruratan, tindakan praoperatif dilakukan serupa den
gan pembedahan abdomen umumnya.
Parameter
penting adalah dengan melakukan auskultasi bising usus artinya untuk fungsi
gastrointestinal sudah pulih pasca anestesi umum.
Kembalinya
diet ke pola
normal berlangsung sangat cepat.
Sebaiknya
2 liter cairan/hari dianjurkan.
Intervensi
ini untuk menurunkan resiko oral.
Ahli
gizi harus terlibat dalam penentuan komposisi dan jenis makanan yang akan
diberikan sesuai dengan kebutuhan individu.
|
|
Kecemasan
b.d. promosis penyakit, misinterpretasi informasi
|
|
|
Tujuan:
dalam waktu 1 x 24 jam secara subjektif melaporkan rasa cemas berkurang.
Kriteria
evaluasi :
-
Pasien mampu
mengungkapkan perasaannya kepada perawat.
-
Pasien dapat
mendemonstrasikan keterampilan pasca bedah masalahnya dan perubahan koping
yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi.
-
Pasien dapat mencatat
penurunan kecemasan/ketakutan dibawah standar.
-
Pasien dapat mencatat
penurunan kecemasan/ketakutan dibawah standar.
-
Pasien dapat rileks
dan tidur/istirahat dengan baik.
|
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Monitor
respons fisik seperti : kelemahan, perubahan tanda-tanda vital, gerakan yang
berulang-ulang, serta catat kesesuaian respons verbal dan nonverbal selama
komunikasi.
Anjurkan
pasien dan keluarga untuk mengungkapkan dan mengekspresikan rasa takutnya.
Beri
dukungan prabedah.
|
Digunakan
dalam mengevaluasi derajat/ tingkat kesedaran/konsentrasi, khususnya ketika
melakukan komunikasi verbal.
Pada
kondisi klinik, pasien biasanya merasa sedih akibat diagnosis penyakit dan
rencana pembedahan. Pasien yang mengalami pembedahan untuk kolostomi
sementara dapat mengekspresikan rasa takut dan masalah yang serupa dengan
individu yang memiliki stoma permanen.
Memberikan
kesempatan untuk berkonsentrasi, kejelasan dari rasa takut, dan mengurangi
cemas yang berlebihan.
Hubungan
emosional yang baik antara perawat dan pasien akan memengaruhi penerimaan
pasien dengan pembedahan.
Aktif
mendengar semua kekwatiran dan keprihatinan pasien adalah bagian penting dari
evaluasi praoperatif.
Keterbukaan
mengenai tindakan bedah yang akan dilakukan, pilihan anestesi, dan perubahan
atau kejadian pasca operatif yang diharapkan akan menghilangkan banyak tak
berdasar terhadap anestesi.
Bagi
sebagian pasien, adalah suatu peristiwa hidup yang bermakna.
Kemampuan
perawat dan dokter untuk memandang pasien dan keluarga sebagai manusia yang
layak didengarkan dan dimintai pendapat, ikut menentukan hasil pembedahan.
Egbert et al. (1963,dikutip gruendamann, 2006). Memperlihatkan bahwa
kecemasan pasien yang dikunjungi dan dimintai pendapat sebelum dioperasi akan
berkurang saat tiba di kamar operasi dibandingkan mereka yang hanya sekedar
diberi pramedikasi dengan fenobarbital. Kelompok yang mendapat premedikasi
melaporkan rasa mengantuk, tetapi tetap cemas.
|
|
Bantu
pasien meningkatkan citra tubuh memberi kesempatan pasien mengungkapkan
perasaannya.
|
Perubahan
yang terjadi pada citra tubuh dan gaya hidup sering sangat mengganggu, oleh
karena itu pasien memerlukan dukungan empatis dalam mencoba menyesuaikannya.
Oleh karena stoma ditempatkan pada abdomen pasien dapat berfikir bahwa setiap
orang akan melihat ostomi. Perawat dapat membantu informasi aktual tentang
prosedur pembedahan dan pembentukan, serta penatalaksaan ostomi. Apabila
pasien menghendaki, diagram, foto dan slat dapat digunakan untuk menjelaskan
dan memperjelas. Pasien juga dapat mengalami stres emosional, perawat perlu
mengulang beberapa intonasi. Berikan kesempatan pada pasien untuk mengajukan
pertanyaan.
|
|
Hadirkan
pasien yang pernah dilakukan kolostomi.
|
Berdiskusi
dengan individu yang berhasil menghadapi kolostomi sering membantu menurunkan
kecemasan pasien pasca prabedah.
|
|
Berikan
privasi untuk pasien dan orang terdekat.
|
Memberi
waktu untuk mengekplorasikan perasaan, menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi. Adanya kelurga dan teman-teman yang dipilih pasien melayani
aktifitas dan pengalihan (membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi.
|
|
Kolaborasi
:
Beriak
anti cemas sesuai indikasi contohnya diazepam.
|
Meningkatkan
relaksasi dan menurunkan kecemasan.
|
|
Risiko
injuri b.d. pasca-prosedur reseksi kolon
|
|
|
Tujuan : Dalam waktu 2 X 24 jam pascaintervensi
reseksi kolon, pasien tidak mengalami injuri.
Kriteria evaluasi:
- TTV
dalam batas normal
- Kondisi
kepatenan selang dada optimal
- Tidak
terjadi infeksi pada insisi.
|
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Kaji faktor-faktor yang meningkatkan risiko injuri.
|
Pascabedah pasien akan terdapat drain pada tubuh
pasien. Keterampilan keperawatan kritis diperlukan agar pengkajian vital
dapat sistematis dilakukan.
|
|
Monitor adanya komplikasi pasca bedah.
|
Perawat memonitor adanya komplikasi pasca bedah
seperti kebocoran dari sisi anastomosis, prolaps stoma, perforasi, retraksi
stoma, inpaksi fekal, dan iritasi kulit, serta komplikasi paru yang dihubungkan
dengan abdomen. Abdomen dipantau terhadap tanda kembalinya peristaltik dan
kaji karakteristik feses.
|
|
Bantu ambulasi dini.
|
Paisen yang menjalani kolostomi dibantu turun dari
tempat tidur pada hari pertama pascaoperatif dan didorong untuk mulai berpartisipasi
dalam menghadapi kolostomi.
|
|
Beri perhatian khusus pada pasien usia lanjut.
|
Pasien lansia dapat mengalami penurunan penglihatan
sampai beberapa derajat dan kerusakan pendengaran, serta kesulitan melakukan
keterampilan yang memerlukan koordinasi motorik halus. Oleh karenanya,
membantu pasien memegang alat ostomi pada periode praoperatif dan simulasi
perbersihan kulit periostomal, seta irigasi stoma akan membantu pasien.
Jatuh akibat ketidaksengajaan sering terjadi pada
lansia. Oleh karena itu, pengting untuk memastikan apakah pasien dapat
berjalan tanpa bantuan kekamar mandi.
Perawatan kulit adalah masalah utama untuk para
lansia dengan ostoma, karena pada lansia terjadi perubahan pada kulit akibat
proses penuaan. Lapisan lemak subkutan dan epitel menjadi tipis dan kulit
mudah teriritasi. Untuk mencegah kerusakan, perhatian khusus diberikan pada
hygiene kulit dan penempatan alat yang tepat. Arteri sklerosis terjadi akibat
penurunan aliran darah pada luka dan sisi stoma.
|
|
Pertahankan status hemodinamik yang optimal.
|
Pasien akan mendapat cairan intravena sebagai
pemeliharaan status hemodinamik
|
|
Monitor kondisi selang nasogatrik.
|
Secara umum pasien pasca esofagektomi akan terpasang
selang nasogatrik. Perawat berusaha untuk tidak mengubah posisi, mengangkat,
memanipulasi, atau mengirigasi selang, kecuali memang diperlukan untuk
terapi.
|
|
Kolaborasi untuk pemberian antibiotic pasca bedah.
|
Antibiotik menurunkan risiko infeksi yang akan
menimbulkan reaksi inflamasi local dan dapat memeperlama proses penyembuhan
pasca-funduplikasi lambung.
|
|
Risiko
tinggi infeksi b.d. adanya port de
entrée dari luka pembedahaan
|
|
|
Tujuan : Dalam waktu 12 x 24 jam tidak terjadi
infeksi, terjadi perbaikan pada integritas jaringan lunak.
Kriteria evaluasi:
—
Jahitan dilepas pada hari ke-12 tanpa adanya
tanda-tanda infeksi dan peradangan pada area luka pembedahan
—
Leukosit dalam batas normal
—
TTV dalam batas normal
|
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Kaji jenis pembedahan, hari pembedahan, dan apakah
adanya order khusus dari tim dokter bedah dalam melakukan perawatan luka.
|
Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari
tujuan yang diharapkan.
|
|
Buat kondisi balutan dalam keadaan bersih dan
kering.
|
Kondisi bersih dan kering akan menghindari
kontaminasi komensal dan akan menyebabkan respons inflamasi lokal, serta akan
memperlama penyembuhan luka.
|
|
Lakukan perawatan luka:
· Lakukan
perawatan luka steril pada hari kedua pasca bedah dan diulang setiap dua hari
sekali pada luka abdomen
· Lakukan
perawatan luka pada sekitar drain
· Bersihkan
luka dan drainase dengan cairan antiseptic, jenis iodine providium dengan
caraswabbing dari arah dalam
keluar.
· Bersihkan
bekas sisa iodine providium dengan alcohol 70% atau normal salin dengan cara
swabbing dari arah dalam keluar.
· Tutup luka
dengan kasa steril dan tutup dengan plester adhesive yang menyeluruh menutupi
kasa.
|
Perawatan luka sebaiknya tidak setiap hari untuk
menurunkan kontak tindakan dengan luka yang dalam kondisi steril sehingga
mencegah kontaminasi kuman ke luka bedah.
Drain pasca bedah merupakan material yang menjadi
jalan masuk kuman. Perawat melakukan
perawatan luka setiap hari atau disesuaikan dengan kondisi pembalut drain,
apabila kotor maka harus diganti.
Pembersihan debris (sisa fagositosis, jaringan mati)
dan kuman sekitar luka dengan mengoptimalkan kelebihan dari iodine providium
sebagai antiseptic dan dengan arah dari dalam keluar sehingga dapat mencegah
kontaminasi kuman ke jaringan luka.
Antiseptic iodine providium mempunyai kelemahan
dalam menurunkan proses epitelisasi jaringan sehingga memperlambat
pertumbuhan luka, maka harus
dibersihkan dengan alcohol atau normal salin.
Penutupan secara menyeluruh dapat menghindari
kontaminasi dari benda atau udara yang bersentuhan dengan luka bedah.
|
|
Angkat drainase pascabedah sesuai pesanan medis.
|
Pelepasan sesuai indikasi bertujuan untuk menurunkan
risiko infeksi.
|
|
Kolaborasi penggunaan antibiotic.
|
Antibiotic injeksi diberikan selama tiga hari
pascabedah yang kemudian dilanjutkan antibiotic oral sampai jahitan dilepas.
Peran perawat mengkaji adanya reaksi dan riwayat alergi antibiotic, serta
memberikan antibiotic sesuai pesanan dokter.
|
4. Evaluasi
Hasil yang Diharapkan
1.
Mempertahankan
eliminasi usus adekuat.
2.
Mengalami sedikit
nyeri.
3.
Meningkatkan toleransi aktivitas.
4.
Mencapai tingkat
nutrisi optimal.
a.
Makan diet rendah
residu, tinggi protein, dan tinggi kalori.
b.
Kram abdomen berkurang.
5.
Keseimbangan cairan
tercapai.
a.
Membatasi masukan
makanan dan cairan oral bila terjadi mual.
b.
Berkemih sedikitnya 1½
liter per 24 jam.
6.
Mengalami penurunan
ansietas.
a.
Mengungkapkan masalah
dan rasa takut dengan bebas.
b.
Menggunakan tindakan
koping untuk menghadapi stress.
7.
Memerlukan informasi
tentang diagnosis, prosedur bedah, dan perawatan diri setelah pulang.
a.
Mendiskusikan diagnosa,
prosedur bedah, dan perawatan diri pascaoperatif.
b.
Mendemonstrasikan
teknik perawatan ostomi.
8.
Mempertahankan insisi
tetap bersih, stoma, dan luka perineal.
a.
Secara bertahap
meningkatkan partisipasi dalam perawatan stoma.
9.
Mengungkapkan perasaan
dan masalah tentang diri sendiri secara verbal.
10.
Tidak mengalami
komplikasi.
a. Menggunakan
antibiotic oral sesuai resep.
b. Bekerjasama
dalam protocol pembersihan usus.
c. Tidak
demam.
d. Bisisng
usus ada.
e. Lingkar
abdomen dalam batas normal atau menurun.
f. Tidak
ada bukti perforasi atau pendarahan.
STUDI KASUS
PADA KANKER KOLON
Pengkajian
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Perawat : Ns. Cindra
Tanggal
Pengkajian : 05 Mei 2012
Jam
Pengkajian : 08.00
WIB
1.
Biodata :
Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 35 th
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Status
Pernikahan : Menikah
Alamat : Kalirejo,
Lampung Tengah
Tanggal
Masuk RS : Sabtu, 05 Mei
2012
Diagnosa
Medis : Ca. Colon
Penanggung Jawab
Nama : Ny. B
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Status
Pernikahan : Menikah
Alamat : Kalirejo,
Lampung Tengah
Hubungan
dengan klien : Istri
2.
Keluhan
utama :
Nyeri hebat pada bagian perut
3.
Riwayat
Kesehatan :
a.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien masuk ke Rumah Sakit tanggal 5
Mei 2012 akibat mengalami penyakit Ca. Colon. Klien datang ke RSUD Pringsewu
diantar oleh keluarganya melalui IGD, pada tanggal 5 Mei 2012, dengan keluhan
nyeri pada abdomen, kram perut, pola defekasi bermasalah, sering sembelit,
feses berwarna kehitaman dan kadang disertai darah merah segar, tidak nafsu
makan, penurunan berat badan, dan cepat letih.
b.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien
mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan atau obat-obatan, hanya saja
tidak terlalu suka sayuran. + 4 tahun yang lalu klien pernah terkena
penyakit thypoid sampai diopname. Klien pernah mengalami kecelakaan motor namun
tidak fatal. Keluarga klien mengatakan bahwa klien hampir setiap hari
mengkonsumsi daging hewan, jarang makan sayur, dan klien mempunyai riwayat
peminum / alkoholic.
c.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga
klien menjelaskan anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan yang umumnya menyerang, seperti DM, Asma, Hipertensi.
4.
Basic
Promoting physiology of Health
a.
Aktifitas
dan latihan
Pekerjaan Tn. A yaitu seorang PNS
dan waktu luangnya diisi dengan beristirahat di rumah dan berkumpul bersama
keluarga. Klien jarang berolahraga. Saat sakit, klien hanya bisa berbaring di
tempat tidur, aktifitas terbatas, dan klien dibantu oleh keluarganya.
b.
Tidur dan
istirahat
Sebelum sakit lama tidur klien 7-8
jam/hari, hanya dipergunakan untuk tidur malam karena klien jarang sekali tidur
siang dan tidak ada gangguan dalam tidur. Saat sakit lama tidur klien hanya 5
jam dengan tidur siang selama 1 jam. Klien kadang-kadang kesulitan tidur di
rumah sakit karena nyeri yang dialami klien, klien tampak lemah.
c.
Kenyamanan
dan nyeri
Klien merasakan nyeri pada perutnya
dalam 2 bulan belakangan ini. Nyeri akan lebih terasa menyakitkan jika
beraktifitas dan saat defekasi, dan akan berkurang saat klien beristirahat.
Region nyeri yaitu pada abdomen bagian bawah (dessendens bawah). Skala nyeri
klien 8, raut muka klien tampak menahan nyeri.
d.
Nutrisi
Sebelum sakit, frekuensi makan Tn. A
tidak teratur dikarenakan kesibukan jam kerja yang mengakibatkan sering telat
makan. Berat badan klien 68 kg. Berat badan dalam 2 bulan terakhir turun
drastis menjadi 57 kg. Jenis makanan yang paling sering dikonsumsi klien yaitu
daging hewan dan makanan cepat saji (sate & gulai). Klien tidak suka
sayuran, dan tidak memiliki pantangan terhadap makanan apapun. Klien tidak
pernah mengalami operasi gastrointestinal. Saat sakit, klien hanya mengkonsumsi
nasi lembek, sayuran hijau, buah tapi jarang habis karena klien mual, tidak
nafsu makan, & klien tidak makan yang pedas & berminyak. Diet di rumah
sakit adalah diet rendah lemak hewani dan tinggi serat. Kebutuhan pemenuhan
nutrisi dibantu oleh keluarganya.
e.
Cairan,
elektrolit, dan asam basa
Sebelum sakit frekuensi minum klien
7-8 gelas/hari. Saat sakit, frekuensi minum klien + 2-3 gelas/hari.
Turgor kulit tidak elastis. Klien mendapat support IV Line jenis RL 20
tetes/menit.
f.
Oksigenasi
Klien tidak mengalami sesak, tidak
ada keluhan saat bernafas, irama teratur, klien tidak batuk, klien tidak merokok,
klien tidak terpasang oksigen.
g.
Eliminasi
fekal/bowel
Frekuensi BAB klien sebelum sakit 1x
sehari di pagi hari. Feses berwani kuning, konsistensi padat, berbau khas,
warna kuning kecoklatan, dan tidak ada keluhan.
Saat sakit, klien kesulitan BAB, mengalami
sembelit, baru 1x selama dirawat di RS, feses berwarna kehitaman, konsistensi
keras, kadang disertai darah merah segar, berbau anyir.
h.
Eliminasi
urin
Frekuensi BAK klien 2x sehari. Klien
tidak mengalami perubahan pola berkemih. Klien tidak menggunakan kateter,
kebutuhan pemenuhan ADL dengan bantuan keluarga.
i.
Sensori,
persepsi, dan kognitif
Klien tidak memiliki gangguan dan
riwayat penyakit yang menyangkut sensori, persepsi, dan kognitif
5. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a.
Keadaan Umum
Kesadaran klien composmentis, Vital
Sign TD 110/90 mmHg, Nadi 70x/menit, irama reguler kekuatan sedang, Respirasi
26x/menit, irama regular, Suhu 36,50 C
b.
Kepala : kulit kepala normal, tidak
ada hematoma, lesi atau kotor. Rambut mudah patah saat dicabut, hitam tanpa uban,
dan bersih.
Mata : mata klien secara umum
normal, bentuk simetris, konjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
dapat merespon terhadap cahaya, palpebra normal, tidak ada oedema. Lensa mata
normal, jernih, visus mata kanan dan kiri normal. Tampak garis kehitaman pada
kelopak mata klien bagian bawah.
Hidung : Hidung klien simetris,
tidak ada septum deviasi, polip, epistaksis, gangguan indera pencium, atau
secret.
Mulut : Mulut klien normal, dimana
gigi klien normal, tidak ada lubang, dan
tidak ada gigi palsu. Bibir klien kering, tidak stomatitis, dan tidak sianosis.
Gusi klien berwarna merah, lidah klien tampak kotor.
Telinga : telinga klien simetris,
bersih, dan tidak ada gangguan pendengaran.
Leher : leher klien normal, tidak
ada pembesaran thyroid, tidak ada kaku kuduk, tidak ada hematoma, tida ada
lesi.
Tenggorokan klien normal, tidak ada
nyeri tekan, tidak hipremis, dan tidak ada pembesaran tonsil.
c.
Dada : bentuk dada klien normal
Pulmo : Inspeksi : pengembangan dada
simetris. Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri. Perkusi : pulmo
kanan dan kiri sonor. Auskultasi : vesikuler pada pulmo kanan dan kiri
Cor : Inspeksi: ictus cordis tidak
nampak. Palpasi : Ictus cordis teraba pada mid clavicula sic 5, Perkusi :
menunjukkan batas jantung normal.
Auskultasi : Bunyi jantung I (SI) di
ruang intercosta V sebelah kiri, Bunyi jantung II (SII) di ruang intercosta II
sebelah kanan, Bunyi jantung III (SIII) tidak ada, murmur tidak ada.
d.
Abdomen : inspeksi : bentuk agak
cembung. Palpasi : adanya nyeri tekan pada
perut bawah. Auskultasi : peristaltik
permenit.
e.
Genetalia : Laki-laki : normal,
tidak ada perdarahan.
f.
Rektum : Normal, tidak ada hemoroid, tidak ada
prolaps, dan tidak ada tumor.
g.
Ekstremitas :
- atas : Kekuatan otot ka/ki : 6/6,
ROM ka/ki : aktif/aktif
- bawah : kekuatan otot ka/ki: 6/6,
ROM ka/ki : aktif/aktif
Psiko sosio
budaya dan spiritual :
Psikologis :
Perasaan
klien setelah mengalami masalah ini adalah gelisah. Cara mengatasi gelisahnya
klien dihibur keluarga. Dukungan yang diberikan oleh keluarga sangat baik,
keluarga memberikan semangat kepada klien agar klien selalu berdo’a supaya
cepat sembuh.
Rencana
klien setelah masalah terselesaikan adalah istirahat di rumah. Klien juga
mengatakan sedikit cemas dengan penyakitnya. Klien takut akan perubahan status
kesehatannya.
Sosial :
Aktivitas
atau peran di masyarakat adalah sebagai anggota RT 5 Kalirejo. Kebiasaan
lingkungan yang tidak disukai adalah lingkungan yang kotor. Cara mengatasinya
dengan melakukan kegiatan kerja bakti.
Budaya :
Budaya yang
diikuti klien adalah budaya jawa. Kebudayaan yang dianut tidak merugikan
kesehatannya.
Spiritual :
Aktivitas
ibadah sehari-hari sholat 5 waktu. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
adalah yasinan. Keyakinan klien tentang masalah kesehatan yang sekarang sedang
dialami : klien yakin akan dirinya pasti sembuh.
6. Pemeriksaan Penunjang
Tes
Diagnostik : (05 Mei 2012)
|
Hematologi
|
Hasil
|
Nilai
Normal
|
Interpretasi
|
|
Hb
|
11,5
|
12-18 g/dL
|
Turun
|
|
Ht/PVC
|
42
|
40-52%
|
Normal
|
|
Leukosit
|
7.000
|
4.000-10.000
/uL
|
Normal
|
|
Trombosit
|
253.000
|
150.000-450.000
/uL
|
Normal
|
|
Masa
protrombin
|
13.0
|
11.0-17.0
detik
|
Normal
|
Radiologi :
ü Foto colon (
Barium Enema)
ü Colonoscopy
7.
Terapi Medis
·
Bed rest
·
IVFD RL 20
tetes/menit
·
Th/oral :
·
Th/inj :
·
Kemoterapi
·
Leukovorin
·
5-FU,
Levamisol, Leuvocorin
·
Pembedahan /
Laparaskopi
ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. A No.
Register : 123
Umur : 35 tahun Diagnosa Medis : Ca. Colon
Ruang Rawat : Paviliun Asri 3 Alamat :
Kalirejo
|
TGL/JAM
|
DATA FOKUS
|
PROBLEM
|
ETIOLOGI
|
|
05/05/12
08.00 WIB
|
DS :
-
Klien mengatakan perutnya sangat sakit bagian bawah
-
Klien mengatakan perutnya bertambah sakit saat
bergerak
-
Klien mengatakan nyeri hilang timbul
DO :
-
Klien tampak meringis kesakitan
-
Klien tampak gelisah
-
Skala nyeri klien 8
-
Klien tampak tidak nyaman dengan perutnya
|
Nyeri akut
|
Obstruksi tumor pada
usus dengan kemungkinan menekan organ yang lain
|
|
06/05/12
13.00 WIB
|
DS :
-
Klien mengatakan nyeri pada daerah yang di insisi
-
Klien mengatakan tubuhnya masih lemah
DO :
-
Klien tampak lemah
-
Klien tampak menahan nyeri
-
Ekspresi wajah klien cemberut
-
Tampak kemerahan pada daerah bekas operasi
|
Nyeri akut
|
Agen cedera fisik
(insisi pembedahan)
|
|
06/05/12
13.30 WIB
|
DS :
-
Klien mengatakan gatal pada daerah yang di insisi
-
Keluarga klien mengatakan badan klien hangat
DO :
-
Daerah pembedahan tampak masih baru dan terfiksasi
-
Leukosit : 15.000 /Ul
-
Suhu : 37,5 C
|
Risiko infeksi
|
Tindakan invasif,
insisi post pembedahan
|
|
06/05/12
14.00 WIB
06/05/12
15.00 WIB
|
DS
-
Klien mengatakan punggungnya terasa panas
-
Klien mengatakan susah bergerak
-
Klien mengatakan tidak mampu beraktifitas secara
mandiri
DO :
-
Klien terlihat berbaring di tempat tidur
-
Klien tampak terpasang kateter
-
Aktifitas klien terlihat dibantu keluarga
-
Klien tampak lemah
-
Tampak adanya luka insisi pada perut klien
DS :
-
Klien mengatakan tidak nafsu makan
-
Klien mengatakan tubuhnya lemas
-
Keluarga klien mengatakan klien belum memakan apapun
pasca operasi
-
Klien mengatakan lidahnya terasa pahit
DO :
-
Klien tampak lemas
-
Bibir klien tampak kering & pucat
-
BB turun + 11 kg selama sakit
|
Intoleransi
aktifitas
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
Kelemahan
fisik
Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
|
Diagnosa keperawatan
yang mungkin muncul (NANDA):
v Pre Operasi
Nyeri akut b.d
obstruksi tumor pada usus dengan kemungkinan menekan organ yang lain
v Post Operasi
1.
Nyeri akut
b.d agen cedera fisik (insisi pembedahan)
2.
Risiko
infeksi b.d tindakan invasif, insisi post pembedahan
3.
Intoleransi
aktivitas b.d kelemahan fisik
4.
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk mencerna makanan
DAFTAR PUSTAKA
Doenges,M.E.,
Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana
Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien,
Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M.,
Arif
Muttaqin. 2011. Gangguan Gastrointestinal : Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal
Bedah. Jakarta : Salemba Medika
Tidak ada komentar:
Posting Komentar